医院医疗服务收费实施计算机审计方法的体会 北京市房山区卫生局 王文义 摘要：笔者长期从事医疗机构内部审计工作，在审计实践中发现医疗机构计算机网络环境下的收费系统存在着局部功能缺陷，导致人为原因形成的收费不规范行为难以规避，据此，笔者就使用计算机审计系统进行收费环节的审计，来逐步规范收费行为，堵塞收费漏洞进行的尝试，做一探析，供大家借鉴。 关键词：医疗收费 计算机审计 探析 一、计算机审计实施背景 目前国内各级各类医院医疗服务收费涉及到众多患者的切身利益，国家发改委和各级地方政府等价格管理部门为了规规范医疗单位收费行为，相继出台了一系列价格监管政策和法规规章来规范医疗服务收费行为，地方各级价格主管部门和卫生行政部门也曾经制定和颁布了统一医疗收费标准，以防止乱收费现象的发生，并为缓解和逐步改善群众“看病难、看病贵”的问题发挥了重要的调节作用。 然而通过日常的常规审计发现，各级各类医疗机构存在无标准、超标准、“参照标准收费”、重复收费等不规范的收费行为。然而由于多数医院已经开通了计算机收费系统实行局域网网络环境下的收费，此种环境下，仍采用传统的手工作业审计，很难发现收费系统下赖以存在的不规范收费行为，如此不规范的运作会不同程度的增加患者负担。对于此种环境下隐藏的不规范收费行为，通过实施计算机审计系统进行科学审计，可以促使医院加强价格管理，规范收费行为，减少乱收费现象的发生，使医患纠纷降低到最低程度，使得医院的收费更加合理，更加透明。 二、计算机审计实施环境 （一）审计调查阶段 审计调查分析时进行审计目标测试：经过符合性测试，审计人员认为医院收费的项目和收费标准均应符合当地政府价格主管部门颁布的相关医疗服务价格管理的有关规定，如与其不相符，则可视为不规范收费。此时，审计人员应先将医院收费系统中的相关收费业务数据通过整理、修改后，导入AO系统中，然后利用AO系统的数据分析__分组表格分析工具，按收费项目进行分组统计、分析，并与相关医疗服务价格管理的有关项目标准和规定进行核对，从中筛选出自立项目收费、合并项目收费、分解收费等不符合政策标准的违规收费记录，有了这些记录，作为SQL语句的查询条件，对门诊处方表和住院处方表进行查询，从而查询出全年该院自立收费、合并收费、分解收费的项目和金额等。 三、审计所需证实性资料 （一）门诊收费库 1．门诊收费发票记录表 （1）Riptid ——微机处方编号 （2）Value1 ——西药费 （3）Value2 ——中成药费 （4）Value3 ——中草药费 （5）Value4 ——检查费 （6）Value5 ——治疗费 （7）Value6 ——放射费 （8）Value7 ——手术费 （9）Value8 ——化验费 （10）Value9 ——观察费 （11）Value10 ——输血费 （12）Value11 ——输氧费 （13）Value12 ——注射费 （14）Value13 ——材料费 （15）Value14 ——理疗费 （16）Value15 ——针灸费 （17）Value16 ——其他 （18）Wvalue —— 合计 （19）Optday ——操作日期 2．门诊处方明细记录表 （1）Riptid ——微机处方编号 （2）Name ——项目名称 （3）Unicode ——项目代码 （4）Model ——规格类型 （5）Unit ——收费单位 （6）Price ——收费单价 （7）Amount ——处方数量 （8）Sortnum ——归类统计序号 （二）住院收费库 1．住院收费发票记录表 （1）Riptid ——微机处方编号 （2）Hospid ——医院ID （3）Pntid ——病人ID （4）Pntname ——病人姓名 （5）Value1 ——西药费 （6）Value2 ——中成药费 （7）Value3 ——中草药费 （8）Value4 ——床位费 （9）Value5 ——放射费 （10）Value6 ——治疗费 （11）Value7 ——输氧费 （12）Value8 ——输血费 （13）Value9 ——材料费 （14）Value10 ——检查费 （15）Value11 ——手术费 （16）Value12 ——接生费 （17）Value13 ——检验费 （18）Value14 ——麻醉费 （19）Value15 ——护理费 （20）Value16 ——陪护费 （21）Value117 ——注射费 （22）Value18 ——其他 （23）Wvalue —— 合计 2．住院处方明细记录表 （1）Riptid ——微机处方编号 （2）Name ——项目名称 （3）Unicode ——项目代码 （4）Model ——规格类型 （5）Unit ——收费单位 （6）Price ——收费单价 （7）Amount ——处方数量 （8）Sortnum ——归类统计序号 （三）xxx省（市）医疗服务收费管理统一目录 （1）收费项目代码 （2）收费项目计价单位 （3）收费项目价格 四、审计步骤 步骤一：取得医院收费系统中的相关业务数据并进行分析、整理。 审计人员根据被审计单位提供的医院门诊收费数据库和住院收费数据库备份数据，进行分析测试，对医院收费系统的模块结构、开发环境、运行要素和收费数据传递接口等进行初始判断，以便发现医院收费系统存在的缺陷。另外还要对门诊和住院环节传递的电子处方、手工处方住院一日清单、医嘱等按收费项目逐一核对，审查是否存在人为环节的错收、多计、误计等不规范价格收费行为。再就是通过计算机审计系统接口与医院收费系统接口进行数据转换或导入导出，审查数据库结构、表与表之间的数据关系，以便发现机打发票记录表页和处方明细表中字段名的释义，这样无论是门诊还是住院发票表页都能够根据处方明细表分组汇总计算而得到反应。 1．取得医院业务数据。浏览全年的门诊收费数据库和住院收费数据库，分别提取医院某个年度门诊发票表、门诊处方明细表、住院发票表、住院处方明细表”等四张年度数据表。 2．利用“SQL语句”分别从“医院某个年度门诊处方明细表”、“住院处方明细表”中查询出医疗收费项目，并生成“医院某个年度门诊处方医疗服务收费明细表”、“某个年度住院处方医疗收费明细表”，然后导入AO系统业务数据中。 3．从系统中取得各项医疗收费项目代码、计费单价、收费标准等，生成“xx省（市）医疗服务收费表”，导入AO系统业务数据中。 步骤二：利用AO的查询、排序、高级筛选、SQL查询器等功能，并结合“xxx省（市）医疗服务收费项目表”检索出医院存在的自立收费、合并收费、分解收费的项目和金额等问题疑点。 1．医院处方收费项目代码不包含在“xxx省（市）医疗服务收费表”规定的收费项目代码中，可疑似为医院自立项目收费。将“医院某个年度门诊医疗服务收费明细表”和“医院某个年度住院医疗服务收费明细表”与“xxx省（市）医疗服务收费表”，按收费项目代码进行关联，查找“医院门诊（住院）医疗服务收费明细表”中存在，而“xxx省（市）医疗服务收费表”中不存在的收费项目代码，从而发现医院自立项目收费问题疑点。 2．医院实际收费标准与“xxx省（市）医疗服务收费表”标准不一致的收费项目。将“医院某个年度门诊医疗服务收费明细表” 和“医院某个年度住院医疗服务收费明细表”与“xxx省医疗服务收费表”按收费项目代码进行关联，查找“医院门诊（住院）医疗服务收费明细表”中收费单价不等于“该省医疗服务收费表”中收费项目标准，分析其原因，从而发现医院是合并项目收费还是超标准收费项目等疑点。 步骤三：审查可疑项目，确定是否属于乱收费，做出结论。 1．通过与医院相关人员、有关病人谈话沟通，实地查阅有关处方、缴费凭证等方法，判断医院是否确实存在该项收费， 2．如果医院有该项收费，而《xxx省（市）医疗服务价格管理暂行办法》中没有该项目，或者医院收费单价与《xxx省（市）医疗服务价格管理暂行办法》中的标准不相符，则可确定其为乱收费行为。 五、审计模型（略） 六、SQL描述步骤及SQL描述备注 1.了解被审计单位计算机管理系统基本情况 2.取得被审计单位收费数据并进行恢复、浏览 3.从数据库中直接复制并另存 4.Select [riptid] as 微机处方编号,[name] as 项目名称,[unicode] as 项目代码,[model] as 规格类型,[unit] as 计费单位,[price] as 收费单价,[amount] as 处方数量,[sortnum] as 归类统计序号 from [业务_住院处方明细表（部分）] where [sortnum] >3 and [sortnum]<16利用SQL语句分别从门诊处方明细表、住院处方明细表中，查询出明细表中医疗收费项目情况，并生成门诊（住院）处方医疗服务收费明细表 5.Select * From [业务_住院医疗服务收费明细表（部分）] where [项目代码] not in (select [编码] from [业务_xxx省（市）医疗服务价格（部分）])医院处方收费项目代码不包含在某省医疗服务收费表”规定的收费项目代码中 6.Select * From [业务_住院医疗服务收费明细表（部分）],[业务_xxx省（市）医疗服务价格（部分）]where[业务_住院医疗服务收费明细表（部分）].[项目代码]= [业务_某省医疗服务价格（部分）].[编码] and [业务_住院医疗服务收费明细表（部分）].[收费单价]<> [业务_xxx省医疗服务价格（部分）]Select * From [业务_住院医疗服务收费明细表（部分）] where [项目代码] not in (select [编码] from [业务_xxx省（市）医疗服务价格（部分）]).[价格]查询医院处方医疗服务收费单价不等于标准收费单价 7.保存查询命令和结果，制作纸质审计证明材料汇总清单。 8.加工整理审计工作底稿 9.提出审计意见和建议 参考文献： 1.《关于印发xxx市统一医疗服务收费标准的通知》 2.《xx省医疗服务价格管理办法(试行) 》 3.《计算机审计系统操作手册》 4.《SQL数据库使用指南》 | 
